فیزیولوژی

[Doctor]

گروه هاي خون چگونه كشف شدند ؟

انتقال خون يا اجزای خون از شخصی به شخص ديگر از صدها سال پيش انجام می شده است . بسياری از بيماران پس از انتقال خون می مردند تا اين كه در سال 1901، يك پزشك استراليايی به نام " كارل لندشتاينر" گروه های خونی انسان را كشف كرد . از آن زمان به بعد، انتقال خون ايمن تر شده است . فعاليت های لندشتاينر امكان تعيين گروه های خونی را فراهم كرد و به ما امكان داد انتقال خون را با اطمينان بيشتری انجام دهيم. وی به خاطر اين كشف بزرگ جايزه نوبل پزشكي سال 1930 را به خود اختصاص داد. ( مي خواهم بيشتر بدانم ... ) مخلوط كردن خون دو فرد ممكن است به تجمع اجزای خون در كنار يكديگر منجر شود. در اين حالت خون " كپه كپه" به نظر می رسد. گلبول های قرمزی كه كنار هم جمع شده اند می توانند باعث واكنش های خطرناكی در بدن شوند . اين واكنش ها می توانند نتايج مرگ باری داشته باشند . لندشتاينر كشف كرد كه كپه كپه شدن خون زمانی رخ می دهد كه فرد دريافت كننده خون ، پادتن ضد گلبول های فرد دهنده را در خون خود داشته باشد .
خون از چه اجزايی تشكيل شده است ؟ يك انسان بالغ حدود 6-4 ليتر خون دارد كه در سر تا سر بدنش در حال گردش است. خون كار هاي مهمی انجام می دهد اما انتقال اكسيژن به بخش های مختلف بدن، مهم ترين كار آن است . خون از چند نوع سلول شناور و مايعی به نام پلاسما تشكيل شده است. سلول های قرمز خون كه گلبول های قرمز نيز ناميده می شوند حاوی هموگلوبين اند. اين پروتئين به اكسيژن متصل می شود . گلبول های قرمز اكسيژن را به بافت های بدن می رسانند و دی اكسيد كربن را از محيط آن ها دور می كنند .
سلول های سفيد خون كه گلبول های سفيد نيز ناميده می شوند با عوامل عفونی مبارزه می كنند. پلاكت ها به لخته شدن خون كمك می كنند؛ وقتی جايی از بدنمان بريده می شود، آن ها با تسهيل لخته شدن خون مانع خونريزی شديد می شوند. پلاسما حاوی املاح و پروتئين های متنوعی است .

[Doctor]

تعیین گروه خونی:

نظام ABO

بر طبق این شیوه تعیین گروه خون، چهار نوع گروه خون وجود دارد A: ، B، ABو Oگروه خون :A
فرد داراي گروه خوني از نوع A بر سطح گلبول های قرمز خود داراي آنتي ژن A و در پلاسمای خون خود داراي آنتي كر Bاست.
گروه خون B:
فرد داراي گروه خوني از نوع B بر سطح گلبول های قرمز خودداراي آنتي ژن Bو در پلاسمای خون خودداراي آنتي كر Aاست.
گروه خون AB:
فرد داراي گروه خوني از نوع AB بر سطح گلبول های قرمز خود داراي هردوآنتي ژنی Aو B و در پلاسمای خون خود هيچكدام از آنتي كرهاي Aو Bرا ندارد.
گروه خون O:
فرد داراي گروه خوني از نوع O بر سطح گلبول های قرمز خود آنتي ژن هاي A و B را ندارد و در پلاسمای خون خود هردو آنتي كر Aو Bرا دارد.

گروه خوني	آنتي ژن	آنتي كر	درصد شيوع
A	A	ضد B	41%
B	B	ضد A	9%
AB	A,B	-	3%
O	-	ضد, A ضد B	47%

در نژاد هاي گوناگون درصد شيوع متفاوت است.
سیستمRH :

در سال 1940 ، لاندشتاینر و وینر نشان دادند آنتی بادیهایی که بر علیه گلبولهای قرمز میمون رزوس (Rhesus) تولید می‌گردد، قادرند گلبولهای قرمز 85% از جمعیت انسانی را نیز آلگوتینه نمایند. این آنتی بادیها بر علیه مولکولی که (RH) نامیده شده ، بوجود می‌آمدند و افرادی را که واجد این مولکول بودند Rh مثبت نام گرفتند و به 15 درصد بقیه که فاقد این مولکول بودند، افراد Rh منفی اطلاق گردید. آنتی‌بادیهای طبیعی بر علیه آنتی ژنهای Rh در بدن تولید نمی‌شوند.

نظام Rh:

بسیاری از مردم بر سطح گلبول های قرمز عامل Rh نیز دارند Rh آنتي ژنی است که هر کس آن را داشته باشد، Rh⁺ محسوب می شود.( 85% از جمعیت انسانی) کسانی که این آنتي ژن را ندارند، Rh^- محسوب می شوند. ( 15% از جمعیت انسانی) شخصی که Rh^- است به طور طبیعی در پلاسمای خون خود آنتي كرRh ندارد ( اما می تواند آنتي كرA یا B را داشته باشد ). اما اگر شخصیRh ^- خون Rh⁺ دریافت کند، علیه آن آنتي كرRh می سازد که در پلاسمای خونش ظاهر می شود. فرد Rh⁺ بدون هیچ گونه مشکلی می تواند از فرد Rh^- خون دریافت کند.
گاهی دیده می‌شود که خون شخصی را به شخص دیگری تزریق می‌کنند خون شخص دهنده در بدن فرد گیرنده لخته می‌کند و رسوب می‌دهد. چگونگی این عمل با انعقاد خون متفاوت است و به وجود گروه‌های خونی مختلف مربوط می‌شود. در سطح خارجی گلبول‌های قرمز افراد دو نوع آنتی ژن از جنس پروتئین وجود دارد که به نامهای A و B معروف هستند. برخی افراد آنتی ژن نوع A و برخی نوع B ، برخی هر دو آنتی ژن A و B را دارا هستند و برخی هیچ یک از آنتی ژنها را ندارند این افراد را به ترتیب در گروه های خونی AB ، B ، A و O قرار می‌دهند.
بیان آنتی ژنهای گروههای خونی تحت کنترل ژنهای خاصی است و توارث آنها از قوانین ساده مندل تبعیت می‌کند. برای هر سیستم گروه خونی ، تعداد متغیری از آللهای مختلف وجود دارد. آللها به نوبه خود تعداد متغیری از آنتی ژنهای غشایی گلبول قرمز را کنترل می‌نمایند. حیوانات سالم علاوه بر داشتن آنتی ژنهای گروههای خونی بر سطح خود ممکن است واجد آنتی بادیهای سرمی بر علیه آنتی ژنهای گروه خونی که خود فاقد آنها نیز هستند، ‌باشند. مثلا افرادی که گروه خونی آنها فاقد آنتی ژن A است، در سرم خود آنتی بادی بر ضد آنتی ژن A دارند. تصور می‌شود این آنتی بادیهای طبیعی حاصل برخورد با گلبولهای قرمز گروه A نبوده بلکه متعاقب تماس با آنتی ژنهای مشابهی هستند که در طبیعت به وفور یافت می‌شوند.

شرح آزمايش:

ابتدا لام را کاملاً تمیز می شوییم و بعد خشکش می کنیم شخصی که برای تعیین گروه خونی آمده است نوک یکی از انگشتانش را به وسیله پنبه آغشته به الکل ضد عفونی می نماییم و سپس با لانست انگشت عفونی شده را سوراخ کرده و سه قطره خون در سه نقطه لام قرار می دهیم و سپس از آنتی کورها ي آماده به وسیله قطره چکان یک قطره بر روی هر قطره خون می ریزیم و از رسوب و عدم رسوب پی به گروه خونی و نوع Rh آن می بریم .
1. هر گاه قطره خون با آنتی کور A ریخته شده روي آن رسوب کند و با دیگر قطره ها رسوب ندهد. نوع گروه خونی A منفی می باشد.
2. هر گاه قطره خون با آنتی کور A وآنتي كورD ریخته شده روي آن رسوب کند و با دیگر قطره رسوب ندهد. نوع گروه خونی A مثبت می باشد.
3. هر گاه قطره خون با آنتی کور B ریخته شده روي آن رسوب کند و با دیگر قطره ها رسوب ندهد. نوع گروه خونی B منفی می باشد.
4. هر گاه قطره خون با آنتی کور Bوآنتي كورD ریخته شده روي آن رسوب کند و با دیگر قطره رسوب ندهد. نوع گروه خونی B مثبت می باشد.
5. هر گاه قطره خون با آنتی کور B , Aریخته شده روي آن رسوب کند و با دیگر قطره رسوب ندهد. نوع گروه خونی AB منفی می باشد.
6. هر گاه قطره خون با آنتی کور B , Aو Dریخته شده روي آن رسوب کند نوع گروه خونی AB مثبت می باشد.
7. هر گاه قطره خون با هيچكدام ازآنتی کور هاي ریخته شده روي آن رسوب ندهد.نوع گروه خونی O منفی می باشد.
8. هر گاه قطره خون تنها با آنتی کور هاي D ریخته شده روي آن رسوب دهد.نوع گروه خونی O مثبت می باشد.

[Doctor]

تفسیر بالینی آزمایش‌های هماتولوژی ( CBC )

CBC : معمولاً این آزمایش شامل اجزای زیر است:



Hb, Hct, RBC count, WBC count, platelet, 5 MCV, 6 MCH, 7 MCHC, 8 RDW

بحث ما بیشتر در خصوص تفسیر پارامترها و ایندکس‌های هماتولوژی است چون اغلب همکاران با شمارش RBC و WBC میزان هموگلوبین و هماتوکریت آشنا هستند، لذا از MCV آغاز می‌نمائیم.

MCV : عبارت است از حجم متوسط گلبول‌های قرمز.

میزان طبیعی MCV = fl 96-80 اســـــــــــت fl] ( femtoliter ) واحــــــد سنجش MCV بوده و معادل lit 15- 10 است .

نحوه اندازه‌گیری MCV : دستگاههای هماتولوژی حجم تعداد زیادی از RBC ها را اندازه‌گیری کرده و میانگین آنها را محاسبه می‌‌نمایند.

تفسیر: با استفاده از MCV می‌توانیم گلبول‌های قرمز را از نظر حجم در سه گروه Normocyte ، Microcyte و Macrocyte قرار دهیم. RBC های محـــــــــــدودة fl 96-80 = Normocyte هستند، بالای 100 ماکروسیت و زیر 80 میکروسیت هستند.

• برای اینکه بتوانیم MCV را درست تفسیر کنیم باید تغییرات آن را در دوره‌های مختلف زندگی بدانیم:

در بدو تولد MCV معادل fl 118-103 است، سپس به موازات رشد کودک MCV کاهش می‌یابد و در یک‌سالگی به کمترین حد خود می‌رسد و میزان آن به fl 8 ± 78 می‌رسد.

نکته: باید بدانیم که ایندکس های خونی در هر شخصی ثابت است و تغییراتش نباید از 1 ± تجاوز کند مثلاً اگر MCV فردی fl 85 است، با آزمایش‌های متعدد باید بین fl 86-84 باشد و اگر فرضاً میزان آن 75 شود باید همه چیز مجدداً بررسی شود، با استفاده از فـــــــــــرمول DF 1 و Mentzen index در مطب می‌توان از MCV برای تشخیص فقر آهن از تالاسمی استفاده کرد.

*اگر DF منفی بود تالاسمی و اگر مثبت بود فقر آهن است.

DF=MCV-RBC-(5 × Hb)-3.4

MI= MCV/RBC

• اگر MI زیر عدد 13 باشد تالاسمی و اگر بالای عدد 13 باشد فقر آهن است.

MCV معدل اندازه RBC را به ما نشان می‌دهد؛ یعنی ممکن است اگر MCV فردی مثلاً fl 80 باشد، RBC کوچک، بزرگ، یا نرمال داشته باشیم ؛حال چه فاکتوری می‌تواند به ما نشان بدهد که چه میزان RBC های کوچک یا بزرگ داریم، این فاکتور RDW نام دارد.



RDW در واقع دامنه پراکندگی حجم RBC ها را به ما نشان می‌دهد.

مثال: در دو گروه درسی نمرة چهار دانشجو عبارتند از 20-20 و 0و 0و در گروه دیگر 10-10-10-10 است معدل هر دو گروه 10 است همان چیزی که MCV به ما نشان می‌دهد. اما گروه اول و دوم با هم خیلی فرق دارند ما با S.D یا انحراف معیار می‌توانیم تفاوت این دو را کشف کنیم. در گروه دوم انحراف معیار صفر و در گروه اول انحراف معیار 10 است. بنابراین MCV معدل را به ما می‌گوید ولی RDW انحراف معیار را به ما اعلام می کند. در دستگاه‌های اتوماتیک این انحراف معیار حجم به صورت درصدی از میانگین بیان می‌شود و همانطور که می‌دانیم بیان انحراف معیار بصورت درصدی از میانگین را Coefficient of Variation می‌گویند که عبارت است از 100 × CV= RDW= SD/MCV لذا RDW که دستگاه آنرا بصورت CV محاسبه می‌کند، نشان می‌‌دهد که چقدر پراکندگی از نظر حجم RBC ها وجود دارد. به عبارت دیگر RDW معیاری است برای Anisocytosis .

تفسیر RDW

RDW بطور نرمال زیر 15% است، هرگاه میزان آن بالا رود نشان دهنده آنیزوسیتوز 1 است.

وقتی در جواب بیمار ( Report sheet ) هیپوکروم میکروسیتیک آنمی وجود داشته باشد، دو تشخیص افتراقی داریم :

• 1. آنمی فقر آهن

• 2. تالاسمی مینور

حال اگر RDW بالا باشد (بیشتر از 15%)، به نفع فقر آهن و اگر پایین باشد به نفع تالاسمی مینور است.

در برخی مقالات RDW بالا بعنوان یک اخطار اولیه است برای شروع یک آنمی فقر آهن.

اگر RDW بین 18-15% باشد، آنیزوسیتوز 1 + است.

اگر RDW بین 22-18% باشد، آنیزوسیتوز 2 + است.

اگر RDW بیش از 22% باشد، آنیزوسیتوز 3 + است.

• حال اگر MCV بالا باشد و RDW هم بالا باشد یعنی اینکه : 1) RBC ها ماکروسیتیک هستند 2) اختلاف در اندازه‌ها هست. چه تشخیص افتراقی مطرح می‌شود؟ جواب: آنمی مگالوبلاستیک.

• حال اگر MCV بالا ولی RDW طبیعی بود، یعنی اینکه:

1) RBC ها ماکروسیتیک هستند

2) اختلاف در اندازه ندارند. چه تشخیص‌های افتراقی مطرح می‌شود؟

Aplastic anemia
Anemia of liver dix

Mean Cell Hemoglobin : MCH

میانگین میزان RBC Hb ها را نشان می‌دهد.

میزان نرمال: 27-31 pg (Pico gram=10 -12 gr)

( HDW ) 1 :

(دامنه پراکندگی هموگلوبین RBC ها و یا انحراف معیار Hb ) .

میزان نرمال :HDV 3.4

اگر در فردی HDW کمتر از 4/3شد، یعنی RBC ها از نظر وجود هموگلوبین یکدست هستند و اگر HDW بالاتر از4/3 باشد، یعنی RBC ها از نظر محتوای هموگلوبین مختلف هستند ( Anisochromia ). مثال این حالت در ٍ Sideroblastic Anemia است و یا در فقر آهن و در ترانسفیوژن می‌باشند.

MCHC : یعنی میزان هموگلوبین در حجم مشخصی از RBC ها

میزان نرمال 33-37% gr .

• یکی از شاخص‌های کمبود آهن کاهش MCHC است و ما در هر بیماری که MCHC را پایین دیدیم، باید به فکر آنمی فقر آهن بیافتیم و هر گاه MCHC بالا بود، باید به فکر spherocytosis باشیم.

MPV 2 : حجم متوسط پلاکتی

میزان نرمال: 7.2-11.1 fl

برای تفسیر MPV باید همیشه شمارش پلاکتی را در

نظر بگیریم.

میزان نرمال شمارش پلاکت:

mm 3 / 10 3 ×400- 150× 100



تفسیر MPV

الف) حالت اول: PLT بالا، MPV پایین: در برخی بیماری‌ها مثل بیماری‌های کلاژن واسکولار و برخی نئوپلاسم‌ها مثل کانسر Breast ، بیماری هاچکین 2 و برونکوژنیک کارسینوما 3 و برخی نئوپلاسم‌های مخفی این حالت دیده می‌شود.

ب) حالت دوم: PLT بالا، MPV بالا: این حالت معیاری برای بیماری‌های میلوپرلیفراتیو مثل CML ، میلوفیبروز، PVC ، Essential thrombocytemia می‌تواند باشد.

در این بیماری‌ها پلاکت‌ها به علت نقص در stem cell بزرگ، غول‌آسا و دارای کمبود گرانول ( Hypogranular ) می‌شوند و در لام بصورت توده‌های بزرگ همراه با پاهای کاذب دیده می‌شوند.

حالت سوم: PLT پایین، MPV بالا: (یعنی thrombocytopenia ) مثــــــــلاُ PLT= 70/000 و MPV= 16 fl

مثال شایع این حالت:

از بین رفتن پلاکت‌ها در خون محیطی مثل ITP 4 که مگاکاریوسیت‌ها پلاکت‌های جوان را که size بزرگتری دارند، به خون محیطی می‌‌فرستند.

بیماری برنارد سولوئر 5 (دارای خونریزی و ترومبوسیتوپنی ارثی).

• 1. Gray Plateler syn

may hygglin dix

حالت چهارم: PLT پایین، MPV پایین یا نرمال: که در این حالت مغز استخوان تنبل است و نمی‌تواند پلاکت کافی بسازد مثل آنمی آپلاستیک. کلاً در بیماری که ترومبوسیتوپنی دارد، دو بیماری در تشخیص افتراقی بیشتر مطرح است و MPV به مادر تشخیص کمک می‌کند:

الف) ITP

ب) آنمی آپلاستیک

یعنی اگر MPV بالا بود، به نفع ITP و اگر MPV نرمال یا پایین بود، به نفع آپلاستیک آنمی است.



PDW : Platelet Distribiution Width : (دامنه پراکندگی حجم پلاکت)

PDW : معیاری است که کوچک یا بزرگ بودن پلاکت‌ها را به ما نشان می‌دهد. (مثل RDW ).




منبع:

• Joh Bernard Henry . Clinical Diagnosis of managememt by laboratory methods .